Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.
Let op! Afspreken voor angstbegeleiding bij onze tandarts Selma de Witte, kan uitsluitend op doorverwijzing.

Wanneer u zich inschrijft bij onze praktijk, ontvangen wij graag uw dossier van uw vorige tandarts. Bij voorkeur per mail.  Zodra wij uw dossier ontvangen hebben bellen we u voor een afspraak.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.